A cukorbetegség diétás kezelése

A diabétesz kezelése három módon lehetséges. Az esetek többségében legfontosabb kezelési módszer az étrendi kezelés, a diéta. Ez 2. típusú cukorbetegeknél vércukorcsökkentő tablettákkal, és egyre több 2. típusú, valamint az összes 1. típusú diabéteszesnél inzulinnal egészíthető ki. A cukorbetegség közismerten elsősorban (és hosszú ideig csaknem kizárólag) diétával kezelt kórállapot. Ez vonatkozik mind az 1., mind a 2. típusú diabéteszre. Hogy a diéta korszerű szempontjait viszonylag behatóan elemzem, annak kettős oka van. Az egyik, hogy diétás nézeteink - gondos táplálkozás-élettani kutatások eredményeként - az utóbbi évtizedben alapvető változáson mentek keresztül, és még ma is nagyon sokan - cukorbetegek és anyagcsere-egészséges egyének egyaránt - idejétmúlt nézeteket vallanak a diéta lényegét illetően. A másik ok, hogy a korszerű diabéteszes étrend ma már gyakorlatilag teljes mértékben egyezik azzal, amit egészséges táplálkozásként tartunk számon, és egyúttal egyik legfőbb megelőzési eszköze lehet a cukorbetegség terjedésének, tehát közérdeklődésre tarthat számot.

Miért kell diétáznia a cukorbetegnek?

Az inzulinkezelés alatt álló cukorbetegnek azért kell diétáznia, mert az alkalmazott inzulinkészítmények hatásgörbéje nem fedi le a táplálékokból felszívódó szénhidrátok által okozott vércukor-emelkedést. Amennyiben:

    * Még a külön adagolt, gyors hatású inzulin hatástartama is 4-6 óra (kivéve az egyetlen extra gyorshatású Humalogot), míg az étkezés utáni vércukor-emelkedés tartama nem haladja meg a 3 órát. Amennyiben a beteg elhúzódó hatású inzulint is kap - és ez általánosnak mondható -, az inzulinhatás további 6-8 órán keresztül fennáll, és a szervezetben közepesen magas inzulinszintek állandósulnak. Ez teszi szükségessé a gyakori (napjában 5-7-szeri) étkezést, ezen belül rendszeres szénhidrátbevitelt, mert e nélkül a vércukor kórosan alacsony, hipoglikémiás tartományba esne le.
    * Soha, még az úgynevezett intenzív inzulinkezelés keretei között sem biztosítható a vércukor kellően alacsony szinten tartása túlzott mennyiségű szénhidrátbevitelt követően, mert a bőr alá (szubkután) bejuttatott inzulin nem képes oly gyorsan és oly magas vérinzulinszintek létrehozására, mint az egészséges szervezet. Ez az oka annak, hogy az inzulinnal kezelt cukorbeteg egyszerre csupán korlátozott mennyiségű szénhidrátot fogyaszthat. Úgy is mondhatjuk tehát, hogy az inzulinnal kezelt cukorbetegnek azért kell diétáznia, mert a nem élettani inzulinszintekhez kell igazítani étkezéseit.

Az inzulininjekció nélkül kezelt cukorbeteg szervezetének alapproblémája egyrészt az, hogy az étkezések során a vércukor szinten tartásához szükséges inzulin elválasztása késve indul meg, másrészt a hasnyálmirigyük béta-sejtjeiben termelődő inzulin - az inzulinrezisztencia miatt - nem képes hatását teljes értékűen kifejteni. A diétás kezeléssel ehhez kell alkalmazkodni, amennyiben:

    * lehetőleg kerülni kell a gyors vércukor-emelkedést okozó ételeket;
    * naponta többször, egy-egy alkalommal pedig étkezésenként és személyenként meghatározott szénhidráttartalmú ételt kívánatos fogyasztani.

Már itt szeretném kiemelni, hogy 2. típusú cukorbetegség felléptekor elsősorban diétával és a fizikai aktivitás lehetőség szerinti fokozásával kell kezelni az állapotot, és csupán a diéta nem kielégítő hatása esetén szükséges kiegészíteni azt vércukorcsökkentő tabletták adásával.
Az étrendi kezelés fontossága az inzulinkezelés - elsősorban a fiatalabb 1. típusú cukorbetegek körében egyre általánosabbá váló úgynevezett intenzív inzulinterápia (napi 4-5-szöri inzulinadás, napi 2-4-szeri vércukorméréssel, lásd később) - keretei között lényegesen veszített jelentőségéből, és lehetségessé vált a közel "szabad diétá"-ra történő átállás.
Ugyanekkor a nem inzulinnal kezelt - túlnyomórészt túlsúlyos - 2. típusú diabéteszesek esetében talán minden korábbinál fontosabbnak tűnik a diétás kezelés, fokozott testedzéssel kiegészítve. De e téren is bizonyos hangsúlyeltolódásoknak lehetünk tanúi. Ezek lényege - anélkül, hogy a kérdés részletes tárgyalása elé vágnánk - két dologban foglalható össze. Az egyik: a cukorbetegeknek nem kell speciális diétát tartaniuk, hanem nagyon hasonlót ahhoz, amit - a testsúly figyelembevételével - "korszerű egészséges táplálkozás" címszó alatt foglalunk össze. A másik: a diabéteszes étrend nem szénhidrátszegény, hanem az utóbbi évek folyamán kialakult európai konszenzus értelmében éppenhogy szénhidrátgazdag. Míg a hatvanas évek végéig a 40 % szénhidráthányad tűnt ideálisnak, 10 éve a 45 % szénhidráthányad, ma pedig az 50 % körüli szénhidrátbevitel mellett érvelnek a diabetológusok. Utóbbi pedig - ismervén a hazai lakosság étrendjének 45 % körüli szénhidráttartalmát - már valóban kifejezetten szénhidrátgazdag. (Az Amerikai Egyesült Államokban sokan a 75-80 % szénhidráttartalmú étrend mellett érvelnek, ez azonban a mi viszonyaink között kivihetetlen, és indokolatlannak tűnik.).

A cukorbeteg diéta főbb szempontjai

1. A cukorbeteg étrend energiatartalma

Ez azt jelenti, hogy a diétának testre szabottnak kell lennie. Azaz; a normális testsúlyú cukorbetegnek összességében naponta annyi energiához kell juttatnia a szervezetét, amennyit az - az életkor, testmagasság, az anyagcsere jellemzői, a végzett fizikai tevékenység függvényében - megkíván. Egy negyvenéves normális súlyú kőművesnek nyilvánvalóan több táplálékot kell magához vennie, mint egy hetvenéves, alacsony termetű nyugdíjas asszonynak. másrészről viszont az étrend energiatartalmát a gyógykezelés célja is meghatározhatja, és ez a gyakoribb szempont. Eszerint egy súlyfelesleggel rendelkező diabéteszes diétájának kevesebb energiát kell tartalmaznia, mint amennyit szervezete a testsúlyállandóság érdekében megkívánna, mivel számára a lefogyás lenne a legfontosabb elérendő cél. Utóbbi szempont alapján bátran állítható, hogy például ha egy kövér egyén, akinél cukorbetegséget fedeznek fel és ezt követően ugyanannyit eszik, mint korábban, tartsa bár magát bármely más étrendi szemponthoz (például nem fogyaszt cukrot), bizonyosan helytelenül diétázik.
A témánál maradva: általánosságban állítható, hogy a túlsúlyos diabéteszes nők számára fogyókúrájuk tartamára a 4200 kJ-t, vagyis 1000 kcal-t tartalmazó, a fogyókúrára javasolt férfiak és normális testtömegű nők részére az 5900 kJ-t, azaz 1400 kcal-t tartalmazó, míg a normális testtömegű férfiak, valamint fizikailag aktív nők számára a 7600 kJ-t, 1800 kcal-t tartalmazó étrend javasolható.
Természetesen mindazok számára, akik normális testsúlyúak, fizikailag aktívak, tehát rendszeresen dolgoznak vagy sportolnak, olyan mértékű napi energia-felvétel (és ennek arányában szénhidrátbevitel) a megengedett, amellyel képesek testsúlyukat, munkaképességüket megőrizni, legyen az akár 10 500 kJ (2500 kcal), és ennek megfelelően 300-320 g szénhidrát. Esetükben az egyes menük szabadon bővíthetők, és diétájuk gyakorlatilag semmiben nem kell hogy különbözzön egy egészségesnek mondható étrendtől.
Szeretném megjegyezni: ha valaki befejezi a fogyókúrát és az energiaszegény étrendet egy másikkal váltja fel, soha többé nem ehet annyit, mint például fiatal korában, amikor a testtömege normális volt. Energia-bevitelét csupán 20-30 %-kal növelheti a visszahízás veszélye nélkül, mert egy lefogyott diabéteszes - még ha testsúlyát teljesen normalizálta is - soha nem válik valódi sovánnyá, hanem mindig "lefogyott kövér", azaz visszahízásra hajlamos marad.

2. A cukorbeteg étrend összetétele

Ma világszerte a zsírban és fehérjében szegény, viszont - mint már említettem - a szénhidrátokban dús diétát tartják optimálisnak a cukorbetegek számára. A napi energia-bevitel 50 %-ának kell szénhidrátokból származnia. A korszerű diabéteszes étrend összetétele tehát: 50 % szénhidrát, 20 % fehérje és 30 % zsír. Ilyen értelemben a javasolt három különböző energiatartalmú étrenden belül az egyes tápanyagok mennyisége a 2. táblázatban feltüntetettek szerint alakul.

2. táblázat. Az étrend tápanyag-összetétele különböző energiatartalom mellett

Energiatartalom             Szénhidrát             Fehérje                     Zsír

   kJ            kcal                     g                            g                           g

4200         1000                  125                        50                        33

5900         1400                  175                        70                        46

7600         1800                  225                        90                        60

A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy minden étrendi javaslatnál egyidejűleg célszerű megadni az étrend energia- és szénhidráttartalmát is, mert e kettő elválaszthatatlanul összetartozik, és e kettőből a fehérje- és a zsírhányad csaknem automatikusan következik. Önmagában csupán a szénhidráttartalomra történő utalás - bármennyire is csupán ez történik a hazai orvosi és dietétikai gyakorlatban - elégtelen és félrevezető, mert ha az energiatartalmat nem határozzuk meg, egyrészt nem biztosíthatjuk az optimális tápanyag-összetételt, másrészt a cukorbeteg önkéntelenül is átlépi az energiahatárt, hiszen úgy véli, ami nem szénhidrát, abból bármennyit ehet (például "húst hússal").

3. Az étkezések gyakorisága

Mint már említettük, a gyakori - naponta 5-6-szori - étkezéssel egyrészt mérsékelhető az étkezések utáni vércukor-emelkedés mértéke, másrészt a táplálék több kisebb részre osztása csökkenhet a testsúlygyarapodás esélyét. Itt emelem ki, hogy a naponta 1-2-szeri étkezés mellett fogyókúrázni szándékozók eleve kudarcra vannak ítélve; számukra is a napi többszöri étkezést javasolom.
Az inzulin nélkül kezelt 2. típusú diabéteszesek tehát alacsonyabb energiatartalmú étrenden a reggeli, ebéd, vacsora mellé tízórait és uzsonnát is fogyasszanak, 7600 kJ (1800 kcal) körüli vagy a feletti energia-bevitel mellett pedig még úgynevezett utóvacsorát is iktassanak be, ami hatszori étkezést jelent. Ugyanez vonatkozik a naponta kétszeri inzulinkezelésen lévő diabéteszesekre is.

4. Az egyes étkezések szénhidráttartalma

Általános szabályként kell elfogadnunk, hogy minden étkezésnek megfelelő mennyiségű szénhidrátot kell tartalmaznia. Ennek oka inzulinnal kezelt cukorbetegek esetében az, hogy ha a folyamatos inzulinhatást nem ellensúlyozzák gyakran ismétlődő szénhidrátbevitellel, a vércukorszint leesése, hipoglikémia következhet be. Inzulin nélkül kezelt cukorbetegeknél pedig azért szükséges az étkezésenkénti szénhidrátbevitel, mert a hasnyálmirigy inzulin-elválasztását elsősorban a szénhidrátokból felszabaduló szőlőcukor fokozza. Ne felejtkezzünk el arról sem, hogy a vércukorcsökkentő szulfanilurea tabletták - elsősorban Gilemal - szedése esetén is felléphet hipoglikémia ritka, vagy esetenként szénhidrátot nem tartalmazó étkezéseknél.
Hogy kinek, mikor, mennyi szénhidrátot kell elfogyasztania, több tényező függvénye. Ezek egyike az az élettani tény, hogy a szervezet úgynevezett inzulinérzékenysége napszakos ingadozást mutat: legalacsonyabb reggel és késő délután, legmagasabb délben és éjjel. Ezzel magyarázható, hogy ha például reggel és délben azonos mennyiségű szénhidrátot fogyaszt a cukorbeteg, az reggel közel kétszeres mértékű vércukor-emelkedést idézhet elő. Éppen ezért reggelire kevesebb szénhidrátot tanácsos fogyasztani, mint ebédre vagy vacsorára. Hogy mégis mennyit, arra közelítő választ kívánok adni a 3. táblázatban, melyben a különböző energiatartalmú étrendek esetén javasolt napi összes szénhidrát-mennyiséget osztom 5, illetve 6 adagra.

3. táblázat. A napi szénhidrátbevitel elosztása különböző energiatartalmú diétáknál napi 5 (6) étkezés esetén

                                           4200 kJ           5900 kJ         7600 kJ
                                         (1000 kcal)    (1400 kcal)    (1800 kcal)

5. A vércukrot gyorsan emelő élelmiszer, étel, ital fogyasztásának kerülése

Valószínűleg még ma is sok cukorbeteg mindössze az alábbihoz hasonló tanácsot kap kezelőorvosától: "Cukrot, cukorral készült ételt, italt ne fogyasszon". Bár e tanácsot részben még ma is helytállónak vélem, a cukorbeteg étrendjének lényege nem ebben, hanem az előzőekben tárgyalt négy szempontban rejlik.
Korábban ugyanis azt hittük, hogy a cukor, cukorral készült ételek-italok sokkal jobban megemelik a vércukorszintet, mint az úgynevezett keményítőt tartalmazók. Való igaz, hogy a vércukorszintet legjobban a szőlőcukor (glükóz) emeli, ezt követi a malátacukor (maltóz), répa(nád)cukor (szaharóz), tejcukor (laktóz), és a sor végén áll a gyümölcscukor (fruktóz), melyet azért diétás cukorként tartunk nyilván.
Időközben, főként az elmúlt 15 év folyamán külföldön és itthon végzett gondos klinikai vizsgálatok kiderítették egyrészt, hogy a cukrok nagyobbik hányada a szőlőcukornál lényegesen kevésbé emeli a vércukrot, másrészt viszont a korábban diétás célra leginkább ajánlott, keményítőt tartalmazó élelmiszerek többsége jobban emeli a vércukorszintet mint akár maga a répacukor! Ezzel egy új fogalom került be mind a szakmai, mind pedig a laikus köztudatba, az úgynevezett glikémiás index fogalma. Ez alatt az egyes szénhidráttartalmú élelmiszereknek és ételeknek a szőlőcukorhoz vagy egyenesen a fehér kenyérhez (zsemléhez) viszonyított vércukoremelő képességét értjük. A 4. táblázatban közreadom néhány nemzetközileg vizsgált élelmiszer glikémiás indexét, azonos szénhidráttartalmú szőlőcukor vércukoremelő hatásának százalékában.
4. táblázat. Néhány élelmiszer glikémiás indexe
-90-100 % glikémiás index:
malátacukor, burgonyapürépor, főtt burgonya, méz, gabonapehely, kukoricapehely, rizspehely, (általában minden, pelyhesítéssel szétroncsolt sejtfalú, magas szénhidráttartalmú növényi termék), valamint minden cukros (üdítő)ital (amely nagyon gyorsan a bélbe jut és felszívódhat).
-70-90 % glikémiás index: fehér és félbarna kenyér, zsemle, kifli, Abonett, ostya, kétszersült, sós sütemények, kekszek, édes müzli, pudingpor, tejberizs, fehér liszt, főtt tésztafélék (kivéve a spagettit és a makarónit), kalács, szőlő, (répa)cukor. (Utóbbi csak felerészben tartalmaz szőlőcukrot, másik fele a "diétás" gyümölcscukor.)
-50-70 % glikémiás index: zabpehely, kukorica, főtt rizs, fekete kenyér, banán, natúr (cukrozatlan) gyümölcslé.
-30-50 % glikémiás index: tej, joghurt, kefir, a legtöbb hazai gyümölcs, spagetti, makaróni (minden, durumbbúzából készült tészta), tejszínes fagylaltok (a magas zsírtartalom miatt lassan szívódik fel a cukor)
-30 % alatti glikémiás index: fruktóz, szorbit, lencse, bab, borsó, szójabab, dió, mogyoró, korpás müzli, színesfőzelékek, saláták, cékla, retek, paprika, paradicsom.

Számos magyaros készétel (a zsemle vércukoremelő képességéhez viszonyított) glikémiás index-vizsgálatára sor került. Ennek alapján biztonsággal állíthatom, hogy az összes magyaros ételkülönlegesség (még ha zsírszegényen is készül) - a marhapörkölttől kezdve a rántott húson át a szilvás gombócig - 10-40 %-kal kedvezőbb glikémiás indexű, mint a fehér kenyér vagy zsemle.
Tehát jó okunk van azt állítani, hogy a cukorbeteg - beleértve a fogyókúrázót is - semmilyen speciális diétát nem igényel, vagy legalábbis nem lényegesen különbözőt attól az étrendtől, amely - mint az "egészséges táplálkozás alkotóeleme" - bárkinek ajánlható.
Hogy ezek után mégsem ajánlom 2. típusú cukorbetegeknek (répa)cukor fogyasztását, annak az az oka, hogy a cukor "luxus"-energián kívül semmi hasznosat nem tartalmaz a szervezet számára. Helyette a sokkal értékesebb természetes cukrok vagy keményítő mellett növényi rostokat, ásványi sókat, vitaminokat, sőt nemegyszer fehérjét is tartalmazó egyéb szénhidrátforrásokat javasolok mindennapi fogyasztásra.
Szólni kell azonban a cukorról, mint speciális esetben alkalmazandó gyógyszerről, a hipoglikémia legjobb ellenszeréről.
Hipoglikémia alatt a vér cukortartalmának 3 mmol/l alá történő esését értjük . Enyhe esetben a cukorbetegnek azonnal cukrot, lehetőleg 10-15 g-nyi glükóztablettát - lehetőleg vízzel - célszerű magához venni. Csupán ennek hiányában fogyasszon répacukrot (szaharózt), ezt is elsősorban oldatban, mint amilyen a szokványos üdítőital. A szaharóznak ugyanis előbb le kell bomlania glükózzá és fruktózzá, azaz szőlőcukorrá és gyümölcscukorrá, és akkor is csak a glükóz- (szőlőcukor-) komponens emeli a vércukrot. Ezzel szemben a tiszta szőlőcukor azonnal felszívódik. Ezt követően viszont célszerű keményítőtartalmú táplálékot is (kenyér, zsemle, burgonya, tészta stb.) fogyasztani, hogy a hipoglikémia ne térjen vissza. Semmi esetben nem célszerű csokoládét, fagylaltot, vajkrémes süteményt adni hipoglikémiában, mert ezek meglehetősen lassan emelik a vércukrot. A nyelni képtelen, eszméletlen cukorbetegnél tilos az etetést, itatást erőltetni. Ilyenkor csak az intramuszkuláris (izomba fecskendezett) Glucagon-injekció vagy az intravénás (gyűjtőérbe fecskendezett) glükózbevitel a megoldás kulcsa.

Néhány szempont a tápanyagokról a diabéteszes diéta kapcsán

Szénhidrátok

A cukorbeteg étrendjének talán legkörültekintőbben mérlegelendő alkotórészei, melyek legfőbb energiát szolgáltató tápanyagaink közé tartoznak. Két fő csoportba sorolandók:
Egyik csoportjukat alkotják a már részben tárgyalt cukrok. Közülük mindenekelőtt a természetes formában előforduló tejcukor (tej, aludttej, joghurt, kefir), gyümölcscukor, illetve gyümölcscukor, szőlőcukor és répacukor keverékei (gyümölcsökben, "diétás" befőttekben, lekvárokban, dzsemekben, "light" gyümölcsnektárokban) kaphatnak helyet.
Mivel a tejcukor közepes mértékben emeli a vércukorszintet, a tej, joghurt, kefir stb. egy-kétszerre elosztva, 2-4 dl napi mennyiségben fogyasztható.
A gyümölcsök fogyasztását - a citrusfélék mellett a hazai gyümölcsök túlnyomó többségét beleértve - a korábbinál nagyobb mértékben javaslom. Természetesen a magasabb cukortartalmú banánból, szőlőből csupán minimális mennyiséget, a cseresznyéből, meggyből, sárgabarackból többet, a görögdinnyéből, málnából, eperből még többet fogyaszthat a cukorbeteg.
A különféle gyümölcsök napi mennyisége - szénhidráttartalmuk figyelembevételével - 100 és 1000 g között ingadozhat, 3-4 részre elosztva, és természetszerűleg a naponta fogyasztásra javasolt szénhidrátmennyiségbe beszámítva. Tehát nem a szokásos kenyér, burgonya, rizs, tészta stb. mellé, hanem részben vagy egészben helyettük fogyaszthat gyümölcsöt a cukorbeteg. Tudnunk kell, hogy a gyümölcsök kitűnően alkalmazhatók cukorbetegek fogyókúrájában is. Tartalmazzák ugyanis a szervezet számára feltétlenül szükséges szénhidrátot (cukrokat), ezenkívül élelmi rostot, vitaminokat - főként C-vitamint - fontos ásványi sókat, viszont magas víztartalmuk révén igen energiaszegények. Így például ha valaki heti egy-egy napon csak másfél kg, átlag 10 % cukrot tartalmazó gyümölcsöt eszik meg, ez az ily módon elfogyasztott 150 g szénhidráttal együtt mindössze 2520 kJ (600 kcal) bevitelét jelenti.
A cukrok mellett a szénhidrátok másik - fontosabb - előfordulási formája a keményítő. Ez a gabonafélék (búza, rozs, árpa, kukorica), továbbá a rizs, a burgonya, a szójabab és a száraz borsó, lencse, szárazbab, valamint a gesztenye legfőbb alkotóeleme. Minden növény - így a főzelékfélék, zöldségek is - tartalmaz keményítőt, de míg az előbbiek 20-70 % közötti mennyiségben, az utóbbiak többnyire 5 % körül. Tehát minden lisztesáru nagyrészt keményítőt tartalmaz, és általuk jutunk a felvett szénhidrátok többségéhez.
A cukorbetegek mindenfajta gabonából származó élelmiszert, továbbá rizst, burgonyát, kukoricát, szóját stb. fogyaszthatnak, azok tényleges szénhidráttartalmának figyelembevételével.
Ezen túlmenően azonban tekintettel kell lenni például egyik oldalon a burgonya gyors vércukoremelő hatására (magas glikémiás indexére), a másik oldalon viszont az olasz típusú tészták (spagetti, makaróni) viszonylag kedvező vércukoremelő hatására (alacsony glikémiás indexére). A különbség oka, a durumbbúzából készült lisztesáruk keményítője nagyrészt amilóz, amely - szemben a legtöbb lisztfajta keményítőjében domináló amilopektinnel - lényegesen alacsonyabb glikémiás indexű. Ez azzal magyarázható, hogy az amilóz szénlánca egyenes, míg az amilopektiné elágazó, és így több kapcsolódási lehetőséget biztosít az amiláz enzim számára. Ezért az amilopektin a bélcsatornában gyorsabban bomlik glükózra.
A kenyérfélék közül helytelen a zsemlét előnyben részesíteni. Kívánatosabb a magas rosttartalmú "barna" és "fekete" kenyér fogyasztása. A speciális - szójás, sajtos stb. - kenyerek csupán alig kevesebb szénhidrátot, viszont több zsiradékot tartalmaznak, ezért energiában gazdagabbak. Kivételt képez a diétás búzakorpás kenyér, mely 100 g-onként csupán 22 g szénhidrátot tartalmaz.
A száraz hüvelyesek a legelőnyösebben használható élelmiszerek közé tartoznak igen alacsony glikémiás indexük miatt. Viszont minél kisebb energiatartalmú étrendre utalt egy cukorbeteg, annál inkább zöldségek, főzelékek és gyümölcsök formájában javasolható a szénhidrátok felvétele. Így optimális hatású, 4200 kJ-os (1000 kcal) étrendet a kenyér, zsemle, tésztafélék teljes mellőzésével is el lehet képzelni. Egyébként célszerű, ha a cukorbeteg ismeri a magasabb szénhidráttartalmú, ezért az étrendbe feltétlenül beszámítandó szénhidráthordozók mellett a - szokásos adagban - beszámítás nélkül, "szabadon" fogyasztható szénhidrátforrásokat is. Ezek: brokkoli, búzakorpa, cukor nélkül készített cékla, csalamádé, cukkini, fejes saláta, fokhagyma, gomba, karalábé, karfiol, (fejes, vörös, savanyú) káposzta, kelbimbó, kelkáposzta, kínai kel, padlizsán, paradicsom, paraj, patiszon, petrezselyem, póréhagyma, rebarbara, retek, sóska, spárga, tök, uborka (kovászos, saláta-, savanyú), vöröshagyma, zeller, zöldbab, zöldpaprika.
Jó, ha rendelkezik a cukorbeteg kis táblázatokkal, melyek segíthetnek a szénhidráthordozó élelmiszerek szemmel történő becslésében. Emellett tanácsolni szoktam betegeinknek, hogy a rendszeresen fogyasztott élelmiszereket több alkalommal mérjék meg - nyers, tisztított állapotban, illetve az elkészítés után -, egyrészt hogy kiszámíthassák szénhidráttartalmukat, és ezt követően jobb megközelítéssel becsülhessék meg azt, másrészt hogy fogalmat alkothassanak az ételek elkészítése során végbemenő térfogatváltozásról (például rizs, száraztészta főzése kapcsán).

Fehérjék

Míg a növényi eredetű élelmiszereink a legfőbb szénhidráthordozók, addig a fehérjék esetében általában állati eredetű élelmiszerekre gondolunk. Ez a nézet annyiban kiigazításra szorul, hogy elsősorban a gabonából és a hüvelyesekből származó élelmiszereink jelentős (akár 10 %-ot is meghaladó) mennyiségben tartalmaznak fehérjét. Ez azért lényeges, mert bár nem minden növényi fehérjét képes az emberi szervezet százszázalékosan hasznosítani, a legújabb kutatások szerint kívánatos, hogy ezek aránya a cukorbeteg étrendjében elérje az összes fehérje-bevitel 50 %-át. Míg ugyanis az állati eredetű fehérjék bomlástermékeinek kiválasztása megterheli a vesét, fokozhatja az albuminürítést, ez a növényi eredetű fehérjékre nem vonatkozik. Ez viszont egyúttal azt is jelenti, hogy végérvényesen szakítani kell azzal a korábbi nézettel, miszerint a cukorbetegnek "húst hússal" kell ennie. Ennek az említetten kívül egyéb okai is vannak.
Egyrészt tisztában kell lennünk azzal, hogy bár a fehérjék szolgáltatják szervezetünk építőköveit, az aminosavakat, egyúttal fölöslegben történő bevitelük kapcsán elégnek, és energiát is szolgáltatnak. Ily módon akár hizlalhatják is a cukorbeteget, de nagy mennyiségben fogyasztva legalábbis megakadályozhatják a testsúly esetenként kívánatos csökkentését. Másrészt viszont többnyire különböző mennyiségű zsiradékkal együtt fordulnak elő (rejtett zsír), azaz jelentősen meg is terhelhetik az energiamérleget.
A cukorbetegek tápanyagtáblázatában az élelmiszerek fehérje- és zsírtartalmát nem szoktam külön feltüntetni, két okból. Az egyik: elég bonyolult feladat a diabéteszesnek már az is, hogy az ételek szénhidráttartalma mellett még energiatartalmukat is kiszámolja. A másik: a növényi eredetű élelmiszereknél általában tökéletesen elég e két jellemző használata, az állati eredetű élelmiszerek pedig szénhidrátot többnyire nem, hanem csak fehérjét és zsírt tartalmaznak. Az utóbbi pedig meghatározza az energiatartalmat és viszont.
Tehát amelyik élelmiszer energiatartalma magas, annak nagy a zsírtartalma, amelyiké alacsony, annak kicsi a zsírtartalma is. Ily módon az élelmiszerek szénhidrát- és energiatartalma eleve meghatározza azok összetételét és azt, hogyan illeszthetők be a diétába.
Milyen fehérjehordozókat ajánlhatok ezek után a diabéteszesek figyelmébe? Általában a zsírban (azaz energiában) szegényebbeket, éspedig annál szegényebbet, minél energiaszegényebb a javasolt étrend. Egy 4200 kJ-os (1000 kcal) diétába eszerint elsősorban a grillcsirke, a gépsonka, az 1,5 %-os (vagy alacsonyabb) zsírtartalmú tej stb. illeszthető be. De még egy 7600 kJ-os (1800 kcal) étrendbe is csak 1-1 szelet téliszalámi vagy 1-1 karika szárazkolbász kerülhet bele, különben ezek nagy zsírtartalma kiszorítja a laktató, nagyobb fehérje- és alacsonyabb zsírtartalmú felvágottakat, sajtokat. Azaz a cukorbetegek többségének nem kívánatos mást fogyasztani mint baromfit, sovány sertés- és marhahúst, halat, 100 g-onként 1260 kJ-nál (300 kcal) kevesebb energiát tartalmazó sajtokat és felvágottakat - már ami a fehérjét illeti. Tojásból - beleszámítva a száraztésztákban lévőt is - elsősorban magas koleszterintartalma miatt átlagosan nem több, mint napi 1 elfogyasztása kívánatos.
A fehérjehordozó tejtermékekből és húsárukból sem fogyaszthat tehát akármit vagy akármennyit a cukorbeteg: ügyelnie kell arra, hogy étrendjének energiatartalma ne emelkedjék a kívánatos fölé, másrészt hogy ne billenjen fel a zsír javára az optimális szénhidrát-fehérje-zsír arány. Mindez elkerülhető, ha a fogyasztott élelmiszerek szénhidrát- és energiatartalmának együttes szem előtt tartásával állítja össze étrendjét.

Zsiradékok

Ami az érelmeszesedés szempontjából fokozottan veszélyeztetett cukorbetegeket illeti, kívánatos, hogy a zsiradékok közül a növényi eredetűeket részesítsék előnyben. Miután az állati eredetű zsírok rejtett zsiradék formájában benne vannak állati eredetű fehérjeforrásainkban, fogyasztásuk nem mellőzhető, csupán - részben a húsáruk, tejtermékek megválogatásával, részben a korszerű konyhatechnika alkalmazásával - mérsékelhető.
A korszerű növényi eredetű zsírok közül cukorbetegek számára fogyasztásra különösen ajánlhatók a margarinok, főként az igen egészséges zsírsav-összetételű, energiaszegény, light készítmények. Míg a növényi olajok koleszterint egyáltalán nem tartalmaznak, a tejjel készült margarinok koleszterintartalma olyan minimális, hogy elhanyagolható.
Bizonyos esetekben még a növényi eredetű zsiradékok alkalmazása is nehézségbe ütközhet. Így például a 4200 kJ-os (1000 kcal) étrend olyan kevés zsiradékot tartalmazhat - azt is csak rejtett zsír formájában -, hogy az ételek elkészítésénél még olajat sem szabad használni, és zsírmentes konyhatechnikát kell alkalmazni. Az 5900 kJ-os (1400 kcal) étrendhez - még mindig gondosan megválogatott tejtermékek és húsáruk felhasználása mellett - javasolható minimális növényi zsiradék alkalmazása a megengedett energiahatáron belül. A 7600 kJ-os (1800 kcal) és e fölötti energiatartalmú étrendnél az ételek elkészítésénél főzőmargarint és olajat javasolhatok.
A cukorbetegek túlnyomó többsége esetében kívánatos tehát - az állati eredetű zsír teljes mellőzése - csak olajat és főzőmargarint használni az ételek elkészítésénél, a vajat pedig teljes egészében margarinnal helyettesíteni.
Különösen nem javasolom magas (6,0 mmol/l feletti) szérumkoleszterin-szint, valamint 2,0 mmol/l-t meghaladó szérumtriglicerid-szint esetén cukorbetegek részére állati zsiradék használatát. Viszont oda kell figyelni az energiaszegény készítmények helyes alkalmazására! Amennyiben például a 60 % energiatartalmú "Delma light" margarint kétszeres vastagságban kenik a kenyérre, veszélybe kerülhet az étrend energiaszegénysége!

Vitaminok és ásványi sók

 Az eddig tárgyalt diéta mind vitaminokban, mind ásványi sókban maximálisan gazdag, és e szempontból értékesebb, mint az átlagos hazai étrend. Probléma csupán akkor jelentkezik, ha az étrend energiatartalmát 4200 kJ-os (1000 kcal) alá szeretnék csökkenteni, de erre úgyis ritkán, viszonylag rövid időtartamra és szakorvosi ellenőrzés mellett kerülhet sor.

Növényi rostok: Köztudott, hogy az elmúlt 50-100 év során kontinensünk emberének táplálkozása rostszegénnyé vált. Ennek számos kedvezőtlen következményével találkozhatunk. A rostszegény táplálkozás leggyakrabban székrekedéshez vezet, de szerepet tulajdonítanak neki a cukorbetegség létrejöttében és a vastagbélrákok szaporodásában is.
A cukorbetegek - abban az esetben, ha javaslatom alapján sok főzeléket, salátát, gyümölcsöt, valamint fehér kenyér helyett korpás kenyeret fogyasztanak - e téren is optimális szintre emelhetik táplálkozásukat. Fogyókúrában kiváló szolgálatot tehet - ráadásul a rostfelvételt is jelentősen növeli - a zabkorpa és a búzakorpa fogyasztása. Mindkettő tejben, joghurtban stb. keverhető el, napi 3-6 evőkanálnyi mennyiségben. Jelentősen csökkenthetik az étvágyat, rendezhetik a bélműködést és biztosíthatják a fogyókúra sikerét.

Sokba kerül-e a cukorbeteg étrend?

Sokba kerül-e a cukorbeteg étrend? A köztudatban erősen él az a hit, mely szerint a diabéteszes diéta nagyon költséges, azaz lényegesen többe kerül, mint a nem cukorbeteg ember étrendje. Való igaz, hogy az ételalapanyagok válogatásánál célszerű előnyben részesíteni a jobb minőségű, azaz alacsonyabb zsírtartalmú húsokat és húskészítményeket, kifejezetten előnyös, ha nemcsak szezonális, hanem primőröknek számító zöldségféléket is vásárol a cukorbeteg stb. Ez így látszólag valóban költséges. azonban ha az étrend jellemzői közül az elsődleges, azaz mennyiségi szempontokat tartjuk szem előtt, rögtön változik a kép. Mert a cukorbetegek túlnyomó többségét kitevő 2. típusú diabéteszesek számára nem azt ajánlom, hogy 300 g párizsi helyett ugyanannyi, hanem maximum 80-100 g gépsonkát fogyasszanak el. A kevésbé tehetőseknek - és közéjük tartozik a nyugdíjasok többsége - nem tanácsolom télen a zöldpaprika, a paradicsom, a friss főzelékfélék vagy a földieper fogyasztását; ilyenkor a savanyúság, a mélyhűtött és konzervkészítmények, valamint a szezonális gyümölcs, mindenekelőtt az alma a kívánatos táplálék. Az Országos Élelmezés- és Táplálkozástudományi Intézet szakemberei néhány éve kiszámították, hogy a megfelelő energiatartalmú egészséges étrend nem kerül többe, mint az energiadús mindennapi átlagos hazai étrend. Sajnos 1996-ban ez már csak részben állja meg a helyét. Már a tanácsadás elején felhívom erre a cukorbetegek figyelmét, nehogy eleve azzal utasítsák vissza étrendi javaslatainkat, hogy azokat anyagi okokból úgysem képesek betartani.

A "diétás" élelmiszerek helye és szerepe a cukorbetegek étrendjében

Sok cukorbeteg még ma is úgy véli, elsősorban úgynevezett "diétás" élelmiszereket kell fogyasztania, ezért állandóan visszatérő panasz volt korábban ezek választékhiánya, manapság pedig e készítmények magas ára.
Nos, meggyőződésem szerint a cukorbetegeknek elsősorban nem "diétás" élelmiszereket kell fogyasztaniuk, hanem az eddig tárgyaltak értelmében a "normális", azaz az élelmiszerüzletekben és piacokon kapható élelmiszerekből kell összeállítani étrendjüket, az ismertetett szempontok szerint.
Az úgynevezett "diétás" élelmiszerek többsége az élelmiszeripar (kis részben cukrászok) által előállított édességek cukorbetegek számára is fogyasztható változatainak köréből kerül ki. Többnyire arra alkalmasak, hogy a diabéteszesek komfortérzetét növeljék és a diszkrimináció érzését - amely abból fakad, hogy ők nem ehetnek édességet - csökkentsék. Már most leszögezem, hogy a "diétás" élelmiszerek csak az étrend kiegészítőiként kaphatnak helyet, és nem azt a célt szolgálják, hogy a cukorbetegek elsősorban ezeket fogyasszák.
A diétás élelmiszerek túlnyomó többsége nélkül teljes értékű lehet a diéta, diétás élelmiszerekkel viszont az édes ízről lemondani nem tudók részére kellemesebb.

Mesterséges édesítőszerek

A diétás élelmiszerek két nagy csoportját különböztetem meg
1. Mesterséges édesítőszerek és a velük készült italok.

Az ételek és italok készítésénél ma és még bizonyára igen hosszú ideig ezek töltik be a legfőbb szerepet, nemcsak a cukorbetegek részére, de mindenki étrendjében, aki fogyókúrázik, vagy egyszerűen csak kerülni akarja a túlzott cukorfogyasztást, és egészségesebben óhajt táplálkozni. Közös jellemzőjük, hogy energiát nem tartalmaznak (az aszpartam energiatartalma gyakorlatilag elhanyagolható), tehát a legenergiaszegényebb étrendbe is beleilleszthetők. Tabletták, porok és folyadékok formájában kerülnek forgalomba, s fontos alkotórészeit képezik az energiaszegény vagy energiamentes üdítő italoknak és gyümölcsnektároknak is.
Szerte a világon és ma már hazánkban is négyfajta mesterséges édesítőszert forgalmaznak. Ezek: a szaharin, a ciklamát, az aceszulfám-K és az aszpartam. Fő jellemzőik a következők:
A szaharin 110 éve ismert, a legrégibb édesítőszer. 300-szor édesebb a cukornál. Igen olcsó. Fő hátrányai, melyek miatt jogosan szorul egyre hátrább az édesítőszerek piacán, egyrészt hogy fémes mellékíze van, másrészt hogy hőre, tehát főzésre, sütésre bomlik.
A ciklamát nátrium vagy kalcium sója formájában ismert. Mintegy 30-szor édesebb a cukornál, és csaknem tökéletes cukorillúziót kelt. A második legolcsóbb édesítőszer. Emellett további két jellemzőjében is felülmúlja a szaharint: mellékízmentes és hőhatásra nem bomlik el.
Az aceszulfám-K drágább a ciklamátnál, viszont mind édesítőerejében, mind egyéb jellemzőiben azzal csaknem egyezik vele. Kiváló ízű, továbbá hőhatásra (főzésre, sütésre) nem bomlik el.
Az aszpartam - szemben az előző három kémiai anyaggal - két aminosavból álló, ezért "természetesnek" nevezett édesítőszer. Mintegy 300-szor édesebb a cukornál, és kiváló ízű. Két szempontból azonban hátrányban van az előző két édesítőszerrel szemben: egyrészt sokkal drágább - ez a legdrágább édesítőszer -, másrészt hőre, fényre elbomlik. (A vele készült üdítőitalok a szavatossági idő lejártával ízüket vesztik.) Az aszpartam alkalmazása tilos a fenilketonuriában szenvedőknél, mivel fenilalanint tartalmaz.
Fenti édesítőszerek csaknem áttekinthetetlen választékban állnak rendelkezésre élelmiszerüzleteink és gyógyszertáraink polcain. Miután választékuk szinte naponta bővül, felsorolásoknál nem törekedhettem teljességre. Inkább csak a gyakran vékony pénztárcájú hazai fogyasztó számára potenciálisan legfontosabb hazai termékekre hívnám fel a figyelmet.
A szaharinokkal különösebben nem foglalkozom. Viszont sokkal nagyobb érdeklődésre tart számot és a cukorbetegek többsége által kedvelt, a szaharin és ciklamát kombinációjából álló Polisett tabletta, a Polisweet és a Vital folyadékok. Bár szaharint tartalmaznak, sokan nem észleltek minőségromlást, amikor például kompót készítésekor főzés előtt tették őket a gyümölcshöz. Újdonság a szaharin és aceszulfám kombinációja, a Sunipol C folyadék, és a viszonylag olcsó termékek közül talán tökéletes édes ízével és stabilitásával leginkább kiemelkedő Sunipol tabletta és folyadék, valamint a Vital folyadék egy változata. Mindhárom ciklamát-aceszulfám keverék. Az aszpartam Canderel tabletta és maltodextrinre felvitt "porcukor" formájában kapható. Az aszpartammal édesített "light" üdítőitalok és gyümölcsnektárak címkéjén az édesítőszer Nutrasweet néven szerepel. Szintén "porcukor" készítmény a maltodextrinre felvitt ciklamát és aceszulfám-K, az olcsóbb Szanon. E termékeket - kinek-kinek pénztárcája és ízlése szerint - ajánlhatom a cukorbetegek számára, ha kívánják, mindennapos fogyasztásra. Mindenekelőtt a folyadékokat - kávét, teát, kakaót, limonádét stb. - célszerű ezekkel édesíteni és e célra nem használni az úgynevezett "cukorhelyettesítőket" (lásd alább). Viszont kellő körültekintéssel nemcsak diétás italokat készíthetnek velük.
Végül minden félelmet el kell oszlatni a mesterséges édesítőszerek használatával kapcsolatban: nem okoznak sem rákot, sem semmilyen más betegséget, még akkor sem, ha a javasolt mennyiség többszörösét fogyasztaná is valaki. Terhesség alatt használatukat elővigyázatosságból nem javasolják, bár még egyetlen esetben sem észlelték magzatkárosító hatásukat.
Itt említendők meg a fenti mesterséges édesítőszerekkel vagy azok valamilyen kombinációjával édesített energiamentes, diétás, elterjedt angol kifejezéssel "light" (könnyű) szénsavas üdítőitalok. Ezek fogyasztása mindazok - cukorbetegek, fogyókúrázók vagy akár minden szempontból egészséges egyének - számára javasolható, akik az édes üdítőitalokat előnyben részesítik a vízzel szemben. Ízlésekkel nem kívánok vitatkozni, de hangsúlyozom, hogy a cukorral készült "normális" üdítőitalokkal szemben ezek mindenképpen előnyben részesítendők, különös tekintettel a még egészséges és normális testtömegű ifjúságra. Ne felejtsük el, 1 liter normál üdítőitalban - legyen az Cola, Pepsi vagy más - 100-120 g cukor van, ami fölösleges 400 kcal-t jelent a legtöbb ember szervezete számára.
Szintén mesterséges édesítőszerekkel édesítik a hozzáadott cukrot nem tartalmazó, light gyümölcsleveket, "diétás" gyümölcsnektárokat. Kívánság esetén ezeket a cukorbetegek fogyaszthatják, szem előtt tartva átlag 5 %-os természetes cukortartalmukat és beszámítva azt a napi javasolt szénhidrátmennyiségbe.

Cukorhelyettesítők
2. Cukorhelyettesítő anyagok és a velük készült sütő- és édesipari termékek.

Minden olyan édesipari vagy sütőipari terméknél - legyen az csokoládé, desszert, torta, piskóta -, ahol nélkülözhetetlen a cukor tömege, mesterséges édesítőszerek nem használhatók. Ez esetben csak az úgynevezett "cukorhelyettesítők" jöhetnek szóba. A gyakorlatban két fajtájukkal rendelkezünk: az egyik a gyümölcscukor (fruktóz), a másik a szorbit.
A gyümölcscukor, vagy - egyre szélesebb körben használt kémiai nevén - fruktóz 30 %-kal édesebb a répacukornál. A természetben elsősorban a gyümölcsökben fordul elő, innen származik magyar neve is. A vércukrot csupán kismértékben emeli, ezért használják "diétás" cukorként. A diétás édesipar első számú alapanyaga. Hátránya, hogy kb. nyolcszor drágább a cukornál. Mivel szénhidrát, a napi szénhidrátmennyiségbe beszámítva maximum napi 50 g fogyasztását javasolják. Ami a 2. típusú, túlnyomórészt súlyfelesleggel rendelkező cukorbetegeket illeti, sem a fruktózzal, sem a következőkben tárgyalandó szorbittal készült termékek nem javasolhatók számukra, mivel ezek energiatartalma megegyezik a cukoréval, és ahhoz hasonló mértékben hizlalnak. Ezen túlmenően a fruktózzal készült diétás ostyák, kekszek közel ugyanolyan mértékben emelik a vércukrot, mint a cukrot tartalmazók. Ezért sem vagyok híve a "diétás édességek" fogyasztásának.
A szorbit egy úgynevezett cukoralkohol, amely a cukor édesítőerejének csupán 50-60 %-ával rendelkezik. Ez az oka annak, hogy a Glukosweet néven forgalmazott hazai por alakú készítményt még szaharinnal is édesítik. 2-3-szor drágább a cukornál. A vércukrot a fruktózhoz hasonló mértékben, tehát enyhén, de igen elhúzódóan emeli, mivel lassan alakul át glükózzá. Ennél nagyobb hátrányt jelent az a tulajdonsága, hogy - egyéni érzékenységtől és hozzászokástól függően - nagyobb mennyiségben fogyasztva bélpuffadást, hasmenést okozhat. Javasolt napi mennyisége maximum 30-50 g, amely beszámítandó a napi szénhidrátmennyiségbe. Cukormentes cukorkák formájában is forgalmazzák. Ezenkívül diétás befőttekben és dzsemekben helyettesíti a cukrot. Az utóbbi években - mint a cukormentes rágógumik alkotóeleme - a szorbit világkarriert fut be, ugyanis a cukorral ellentétben nem okoz fogszuvasodást.
A cukorbetegek számára készített "diétás" termékekről tehát véleményem az alábbiakban összegezhető:

    * A mesterséges édesítőszerek és a velük készült energiamentes üdítőitalok úgyszólván korlátozás nélkül fogyaszthatók,
    * A gyümölcsalapú termékek (nektárok, befőttek, dzsemek) kisebb mennyiségben fogyasztva alkalmasak a diéta színesítésére, élvezeti értékének fokozására,
    * Az édesipari- és cukrászipari készítmények csak a normális testsúlyú cukorbetegek számára ajánlhatók, esetenként, kis mennyiségben történő fogyasztásra.

Diéta és élvezeti szerek

Kávé, tea

1-3 dupla fekete, illetve 2-4 csésze tea naponta elfogyasztható, ha egyéb betegség miatt nem ellenjavallt. A koffein gyakorlatilag nem emeli a vércukorszintet.
Alkoholos italok: három fajtájukat kell elkülöníteni; a jelentős mennyiségben cukrot tartalmazókat, a cukrot kis mennyiségben, illetve egyáltalán nem tartalmazókat.
A cukros likőrök, desszertborok, édes és félédes pezsgők, barna sörök erősen emelik a vércukrot, ezért kerülendők.
A sörök mérsékelt vércukor-emelkedést okoznak, ezért naponta 1 pohárnyi mennyiséggel fogyaszthatók (ez kb. 1 zsemle vércukoremelő hatásának felel meg).
A száraz borok, a "diabetikus" sör és főként a tömény szeszkészítmények gátolják a máj cukorleadását (blokkolják a glükoneogenezist és lassítják a glikogenolízist), ezért elsősorban inzulinnal kezelt, de szulfanilurea-tablettát szedő cukorbetegeknél is a vércukor meredek eséséhez vezethetnek. Ezért azt tanácsolom, hogy csak ritka alkalmakkor, maximum 1 pohárkával vagy 5 cl-nyi mennyiségben éljen velük a cukorbeteg, és egyidejűleg mindig fogyasszon némi szénhidrátot is. A legújabb európai diétás ajánlások szerint napi 2-3 dl vörösbor elfogyasztása cukorbetegek esetében hozzájárulhat az érrendszeri megbetegedések megelőzéséhez. Ugyanakkor nem szabad elfeledkezni az alkohol magas energiaértékéről sem: fokozott mértékben történő fogyasztásuk a testtömeg nemkívánatos gyarapodását is eredményezheti!